Es la cantidad máxima que usted tendrá que pagar por los servicios cubiertos durante un año del plan. Después de gastar esta cantidad en costos como deducibles, copagos y coseguros, su plan médico pagará el 100 % de los costos de los beneficios cubiertos.
El límite de gastos de bolsillo no incluye:
- Sus primas mensuales,
- Cualquier gasto por servicios que su plan no cubra,
- Atención o servicios fuera de la red, y
- Costos por encima del monto permitido que un proveedor pueda cobrar por un servicio.
Ejemplo de límite de gastos de bolsillo con costos médicos altos:
Supongamos que necesita una cirugía con costos permitidos de $20,000, y que su plan médico tiene las siguientes condiciones:
- Usted paga los primeros $1,300 de gastos médicos cubiertos (su deducible).
- Luego, paga un 20 % de coseguro sobre el resto de los costos ($18,700), lo que equivale a $3,740.
- Por lo tanto, su gasto total sería de $5,040, que se compone de $1,300 (deducible) más $3,740 (coseguro).
Pero si el máximo de gastos de bolsillo de su plan es $4,400, su compañía de seguros pagará todos los costos cubiertos que excedan los $4,400, tanto por esta cirugía como por cualquier otro servicio cubierto durante el resto del año del plan.
En general, los planes con primas mensuales más bajas tienen límites de gastos de bolsillo más altos, mientras que los planes con primas más altas suelen tener máximos de gastos de bolsillo más bajos.